ΝΕΟΓΝΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ: ΟΣΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΞΕΡΕΤΕ

0

Το κοιτούσαμε καλά καλά, τέσσερις μέρες γονείς, που δεν ξέραμε τι μας γίνεται, το χαϊδεύαμε προσεκτικά να μη μας… σπάσει, το γαργαλούσαμε μετά με λίγη περισσότερη αυτοπεποίθηση, το μυρίζαμε, το κοιτούσαμε ξανά, και κάποια στιγμή ο Γιώργος ψέλλισε τις λέξεις που φοβόμουν να ψελλίσω εγώ… «Λίγο κίτρινο δεν είναι; Κουκλί, βέβαια, αλλά κίτρινο…» Αναγκάστηκα να συμφωνήσω, γνωρίζοντας, όμως, ότι ένα σημαντικό ποσοστό των μωρών παθαίνει ίκτερο. Το οποίο επιβεβαιώθηκε λίγο μετά, όταν μια νοσοκόμα μάς τον πήρε, για να τον βάλει στη λάμπα. Τον έβλεπα μόνο για να τον ταΐσω, γιατί ο ίκτερος ήταν πολύ υψηλός και μείναμε ενάμιση εικοσιτετράωρο επιπλέον στο μαιευτήριο για φωτοθεραπεία, μέχρι να μας δοθεί η άδεια να φύγουμε, με οδηγίες για συνεχείς μετρήσεις τις επόμενες ημέρες. Θυμάμαι πως του τρυπούσαν την πατουσίτσα για αιμοληψία, ενώ φορούσε ένα ζευγάρι πάνινα γυαλάκια στα μάτια του, για να μην τον τυφλώνει το φως (τα έχω κρατήσει ακόμα). Θυμάμαι ακόμα πόσο ανησυχούσα, γιατί, όπως προανέφερα, ήξερα πως τα μωρά παθαίνουν ίκτερο. Δεν ήξερα, όμως, τι σήμαινε αυτό στην πράξη ούτε πόσο επικίνδυνο μπορεί να ήταν.

Η μικρή μας περιπέτεια δεν τελείωσε με την έξοδο από το μαιευτήριο, με το κίτρινο μωρό στο καλαθάκι του να σκούζει στη διαδρομή Μαρούσι-Παγκράτι κι εμείς να κοιταζόμαστε με απελπισία. Η επόμενη ημέρα σήμαινε επίσκεψη με το 6 ημερών βρέφος σε μικροβιολογικό κέντρο, με μια εξαιρετική αιμολήπτρια, που εγκατέλειψε την πατούσα για χάρη της φλέβας, αλλά ήταν ελαφροχέρα και ο Δημήτρης δεν κατάλαβε τίποτα. Όμως ο ίκτερος δεν το έβαζε κάτω και η χολερυθρίνη ήταν πια στο ταβάνι. Εκεί η ανησυχία έγινε τρόμος. Φυσικά, ακολουθήσαμε τις οδηγίες της παιδιάτρου και το μωρό ήταν 24/7 με βυζί και μπιμπερό στο στόμα και στρατηγικά τοποθετημένο, μαζί με εμένα φυσικά, στο τζάμι της μπαλκονόπορτας για να ρουφάει, εκτός από γάλα, και απριλιάτικο ήλιο. Έτσι, σταδιακά, ο ίκτερος πήρε την κάτω βόλτα και το μωρό άλλαξε χρωματάκι και έγινε ροδαλό, όπως και παραμένει μέχρι και σήμερα, 10 χρόνια και 1 μήνα μετά. Ακολούθησαν, πάντως, 3 ή 4 ακόμα αιμοληψίες- μετρήσεις μέχρι να πέσει ο ίκτερος και να πάρουμε κι εμείς βαθιά ανάσα.

Ας δούμε τώρα όλες τις ιατρικές πληροφορίες για τον νεογνικό ίκτερο με την καθοδήγηση της παιδιάτρου Μαρίας Θ. Αυγέρη.  

Ο ίκτερος αποτελεί τη συχνότερη κατάσταση που μπορεί να απαιτεί ιατρική παρέμβαση στα νεογνά και επανεισαγωγή στο μαιευτήριο. Η συχνότητά του την πρώτη εβδομάδα της ζωής ανέρχεται σε 60% στα τελειόμηνα και σε 80% στα πρόωρα νεογνά. Εκδηλώνεται με κίτρινο χρώμα του δέρματος και των ματιών, το οποίο οφείλεται σε αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης στο αίμα. Η χολερυθρίνη είναι μια κίτρινη ουσία που σχηματίζεται από την αποδόμηση της αιμοσφαιρίνης. Μεταφέρεται στο ήπαρ όπου γίνεται μετατροπή της σε ουσίες που εκκρίνονται ως μέρος της χολής. Εάν η επεξεργασία και η απέκκρισή της δε γίνεται αρκετά γρήγορα, τότε παρατηρείται συσσώρευσή της στο αίμα και καθώς τα επίπεδά της αυξάνονται, κιτρινίζουν πρώτα τα μάτια και έπειτα το δέρμα.

Επιπλοκές ίκτερου

Η επικινδυνότητα του ίκτερου εξαρτάται από το αίτιο που τον προκαλεί και από το πόσο υψηλά είναι τα επίπεδα της χολερυθρίνης στο αίμα. Επιπλέον, κάποια νοσήματα που προκαλούν ίκτερο είναι ιδιαίτερα επιβλαβή, ανεξάρτητα από τα επίπεδα της χολερυθρίνης. Από την άλλη πλευρά, εξαιρετικά υψηλά επίπεδα χολερυθρίνης είναι επικίνδυνα ανεξάρτητα από το αίτιό τους. Η σοβαρότερη πιθανή επιπλοκή είναι ο πυρηνικός ίκτερος. Πρόκειται για εγκεφαλική βλάβη λόγω συσσώρευσης χολερυθρίνης στον εγκέφαλο. Η πιθανότητα εμφάνισης αυτής της διαταραχής είναι υψηλή σε νεογνά που έχουν γεννηθεί πρόωρα, που είναι σοβαρά άρρωστα ή λαμβάνουν ορισμένα φάρμακα. Αν δεν προληφθεί, ο πυρηνικός ίκτερος μπορεί να προκαλέσει σοβαρή εγκεφαλική βλάβη με βαριές επιπλοκές. Στις μέρες μας απαντάται σπάνια και ευτυχώς σχεδόν πάντα προλαμβάνεται με έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της υπερχολερυθριναιμίας.

Συχνά αίτια ίκτερου

• Ο φυσιολογικός ίκτερος οφείλεται σε δύο λόγους. Πρώτον, τα ερυθρά αιμοσφαίρια στα νεογνά καταστρέφονται γρηγορότερα, με αποτέλεσμα αυξημένη παραγωγή χολερυθρίνης. Δεύτερον, το νεογνικό ήπαρ είναι ακόμα ανώριμο και δεν μπορεί να επεξεργαστεί και να απεκκρίνει τη χολερυθρίνη με γρήγορο ρυθμό. Στην πλειονότητα των νεογνών που παρουσιάζουν ίκτερο, αυτός είναι φυσιολογικός. Τυπικά εμφανίζεται 2 με 3 ημέρες μετά τον τοκετό. Ίκτερος που εμφανίζεται το πρώτο 24ωρο μετά τη γέννηση μπορεί να οφείλεται σε σοβαρή διαταραχή. Ο φυσιολογικός ίκτερος, πάντως, συνήθως δεν προκαλεί άλλα συμπτώματα και υποχωρεί μέσα σε μία εβδομάδα. Εάν το νεογνό παραμένει ικτερικό στις 2 εβδομάδες ζωής, οι παιδίατροι αναζητούν άλλα αίτια υπερχολερυθριναιμίας.
• Ο ίκτερος μητρικού θηλασμού εμφανίζεται στο 1/6 των θηλαζόντων βρεφών τις πρώτες ημέρες ζωής και συνήθως υποχωρεί μέσα στην πρώτη εβδομάδα. Αφορά νεογνά που δεν καταναλώνουν αρκετό μητρικό γάλα, για παράδειγμα όταν ακόμα η μητέρα δεν παράγει αρκετό. Αυτά τα νεογνά έχουν λιγότερες κενώσεις και έτσι απεκκρίνουν λιγότερη χολερυθρίνη. Καθώς συνεχίζουν να θηλάζουν και να καταναλώνουν περισσότερο γάλα, ο ίκτερος εξαφανίζεται.
• Ο ίκτερος μητρικού γάλακτος εμφανίζεται κατά το τέλος της πρώτης εβδομάδας ζωής και μπορεί να υποχωρήσει στις 2 εβδομάδες ή να επιμείνει για αρκετούς μήνες. Οφείλεται σε ουσίες του μητρικού γάλακτος που εμποδίζουν την επεξεργασία της χολερυθρίνης στο ήπαρ και συνακόλουθα την αποβολή της από τον οργανισμό.
• Η μεγάλη καταστροφή ερυθρών αιμοσφαιρίων (αιμόλυση) επιβαρύνει το νεογνικό ήπαρ με περισσότερη χολερυθρίνη από όση αυτό μπορεί να αποβάλει. Οι αιτίες αιμόλυσης είναι αρκετές και κατηγοριοποιούνται με βάση το αν οφείλονται σε ανοσολογικές ή μη διαταραχές. Οι ανοσολογικές διαταραχές προκαλούν αιμόλυση όταν υπάρχουν στο αίμα του νεογνού αντισώματα που καταστρέφουν τα ερυθρά του αιμοσφαίρια. Αυτά δημιουργούνται όταν η ομάδα αίματος του νεογνού είναι ασύμβατη με της μητέρας ή, πιο σπάνια, είναι το αποτέλεσμα ασυμβατότητας Rhesus (Rh). Μη ανοσολογικές διαταραχές που προκαλούν αιμόλυση στο νεογνό περιλαμβάνουν τη κληρονομική έλλειψη του ενζύμου G6PD των ερυθρών αιμοσφαιρίων, καθώς και κληρονομικές διαταραχές των ερυθρών αιμοσφαιρίων, όπως οι θαλασσαιμίες. Επίσης, νεογνά που τραυματίστηκαν κατά τη διάρκεια του τοκετού ενδέχεται να παρουσιάσουν συλλογή αίματος (αιμάτωμα) κάτω από το δέρμα. Η καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων σε ένα μεγάλο αιμάτωμα μπορεί να προκαλέσει ίκτερο. Τέλος, εάν ο ομφάλιος λώρος δεν αποκοπεί σύντομα μετά τον τοκετό, το νεογνό ενδέχεται να δεχτεί πλεονάζον αίμα από τον πλακούντα, και η επακόλουθη καταστροφή αυτού του αίματος μπορεί να προκαλέσει ίκτερο.

Λιγότερο συχνά αίτια ίκτερου:

• Σοβαρές λοιμώξεις (σηψαιμία)
• Υποθυρεοειδισμός
• Διαταραχές της υπόφυσης
• Κληρονομικές διαταραχές
• Παρεμπόδιση της ροής της χολής από το ήπαρ

Οι περισσότερες από αυτές τις διαταραχές προκαλούν χολόσταση, δηλαδή μείωση της ροής της χολής από το ήπαρ και κατά συνέπεια αύξηση των επιπέδων της χολερυθρίνης στο αίμα. Σοβαρές βακτηριακές λοιμώξεις του νεογνού, κατά τη διάρκεια ή λίγο μετά τον τοκετό, μπορεί να προκαλέσουν ίκτερο. Σε κάποιες περιπτώσεις ίκτερο προκαλούν λοιμώξεις του εμβρύου μέσα στη μήτρα, όπως η τοξοπλάσμωση, η ερυθρά, η λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό ή από τον ιό του απλού έρπητα. Κληρονομικά νοσήματα, που προκαλούν ίκτερο είναι η κυστική ίνωση, το σύνδρομο Dubin-Johnson, το σύνδρομο Rotor, το σύνδρομο Crigler-Najar και το σύνδρομο Gilbert. Η ροή της χολής από το ήπαρ μπορεί να μειωθεί ή να σταματήσει τελείως λόγω συγγενούς ανωμαλίας των χοληφόρων πόρων, όπως η ατρησία των χοληφόρων. Νοσήματα που προκαλούν απευθείας βλάβη στο ήπαρ, όπως η κυστική ίνωση, επίσης παρεμποδίζουν τη ροή της χολής και προκαλούν ίκτερο.

Αξιολόγηση του νεογνού με ίκτερο

Όσο τα νεογνά βρίσκονται στο μαιευτήριο ελέγχονται περιοδικά για ίκτερο. Ο ίκτερος είναι κάποιες φορές εμφανής στα μάτια και το δέρμα. Πριν από την έξοδο μετριέται η χολερυθρίνη στο αίμα. Εάν το νεογνό έχει ίκτερο ελέγχεται αν αυτός είναι φυσιολογικός και αν όχι, αναζητείται η αιτία του ώστε να αντιμετωπιστεί. Εάν ο ίκτερος επιμένει μετά τις 2 εβδομάδες ζωής, είναι σημαντικό να ελέγχονται τα νεογνά για τυχόν ύπαρξη σοβαρών νοσημάτων.

Προειδοποιητικά σημεία:

Στα νεογνά με ίκτερο τα ακόλουθα συμπτώματα είναι ανησυχητικά:

• Ίκτερος το πρώτο 24ωρο ζωής
• Ίκτερος σε νεογνά άνω των 15 ημερών
• Λήθαργος, ανορεξία, ευερεθιστότητα, δύσπνοια
• Πυρετός

Άλλες ανησυχητικές ενδείξεις  αποτελούν οι υψηλές τιμές αλλά και η ταχεία αύξηση των επιπέδων χολερυθρίνης. Επιπλέον ένδειξη σοβαρότητας του ίκτερου είναι η εργαστηριακή επιβεβαίωση διαταραχής της ροής της χολής από το ήπαρ.

Πότε πρέπει να παρέμβει ο παιδίατρος

Τα νεογνά με προειδοποιητικά σημεία πρέπει να εξετάζονται άμεσα. Αν το νεογνό βγει από το μαιευτήριο την πρώτη μέρα μετά τον τοκετό, πρέπει να προγραμματιστεί επάνοδος μέσα σε δύο ημέρες για μέτρηση χολερυθρίνης. Σε κάθε περίπτωση, αν οι γονείς παρατηρήσουν ότι τα μάτια ή το δέρμα του νεογνού είναι κίτρινα πρέπει να επικοινωνήσουν αμέσως με το γιατρό τους. Ο παιδίατρος αρχικά ρωτά σχετικά με τα συμπτώματα του μωρού και το ιατρικό ιστορικό του. Στη συνέχεια εξετάζει το νεογνό. Τα ευρήματα από το ιστορικό και την κλινική εξέταση συχνά αποκαλύπτουν το αίτιο του ίκτερου και τις εξετάσεις που χρειάζεται να γίνουν. Κατά τη λήψη του ιστορικού ενδιαφέρει πότε εμφανίστηκε ο ίκτερος και αν το νεογνό έχει άλλα συμπτώματα, όπως ληθαργικότητα ή ανορεξία. Ενδιαφέρει επίσης αν το μωρό λαμβάνει μητρικό ή/και τροποποιημένο γάλα αγελάδας, τι ποσότητα γάλακτος καταναλώνει ανά 24ωρο και πόσο συχνά τρέφεται. Άλλες σημαντικές πληροφορίες αφορούν το πόσο καλά θηλάζει το μωρό, αν η μητέρα νιώθει ότι υπάρχει γάλα στους μαστούς, αν το μωρό καταπίνει κατά το θηλασμό και αν ηρεμεί μετά το τέλος κάθε γεύματος. Ο αριθμός των κενώσεων και η παραγωγή ούρων είναι ένας έμμεσος τρόπος να εκτιμηθεί κατά πόσον το νεογνό τρέφεται επαρκώς. Αξιοσημείωτο είναι ότι αποχρωματισμένα (λευκωπά) κόπρανα είναι ένδειξη χολόστασης. Η μητέρα μπορεί να δώσει πληροφορίες για λοιμώξεις ή άλλα προβλήματα κατά την εγκυμοσύνη, που ενδέχεται να προκαλέσουν ίκτερο στο μωρό.  Ενδιαφέρει ακόμη η ομάδα αίματος της μητέρας και αν έπαιρνε φάρμακα κατά την κύηση. Από το οικογενειακό ιστορικό αναζητούνται κληρονομικές διαταραχές, που προκαλούν ίκτερο. Κατά τη φυσική εξέταση του νεογνού, ο παιδίατρος εξετάζει το δέρμα ώστε να διαπιστώσει πόσο έχει επεκταθεί η ικτερική χροιά. Επίσης, αναζητά στοιχεία που υποδηλώνουν το αίτιο του ίκτερου, ειδικά σημεία λοίμωξης, τραυματισμού, υποθυρεοειδισμού και διαταραχών του ήπατος.

Θεραπεία ίκτερου

Ο φυσιολογικός ίκτερος συνήθως δε χρειάζεται θεραπεία και υποχωρεί μέσα σε μία εβδομάδα. Στα μωρά που τρέφονται με τροποποιημένο γάλα αγελάδας, τα συχνά γεύματα μπορεί να συμβάλουν στην πρόληψή του ή να μειώσουν τη σοβαρότητά του. Η αυξημένη συχνότητα γευμάτων σε 10 με 12 ανά ημέρα, αυξάνει την εντερική κινητικότητα και έτσι αποβάλλεται περισσότερη χολερυθρίνη με τα κόπρανα. Ο ίκτερος μητρικού θηλασμού μπορεί επίσης να προληφθεί ή να μειωθεί με αύξηση της συχνότητας των γευμάτων. Εάν τα επίπεδα χολερυθρίνης συνεχίζουν να αυξάνονται, σπάνια, μπορεί να χρειασθεί  και προσθήκη τροποποιημένου γάλακτος αγελάδας. Στην περίπτωση ίκτερου μητρικού γάλακτος, η μητέρα μπορεί να χρειασθεί να σταματήσει το θηλασμό μόνο για μία ή δύο ημέρες και να βγάζει τακτικά γάλα με θήλαστρο σε αυτό το διάστημα, ώστε να διατηρηθεί η παραγωγή γάλακτος. Στη συνέχεια ξαναρχίζει η σίτιση του μωρού με μητρικό γάλα, αφού μειωθούν τα επίπεδα χολερυθρίνης του.

Τα υψηλά επίπεδα χολερυθρίνης αντιμετωπίζονται με:

1. Φωτοθεραπεία: Πρόκειται για έκθεση του νεογνού σε έντονο μπλε ή λευκό φως, που παράγεται από ειδικούς λαμπτήρες, τοποθετημένους σε απόσταση τουλάχιστον 40 εκατοστών. Το φως αυτό μετατρέπει τη χολερυθρίνη σε μια μορφή που απομακρύνεται γρήγορα από τον οργανισμό. Η φωτοθεραπεία μπορεί να διαρκέσει από δύο έως επτά ημέρες. Είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη θεραπεία και προλαμβάνει την εμφάνιση πυρηνικού ίκτερου, αλλά δεν είναι αποτελεσματική σε όλες τις περιπτώσεις. Για να διαπιστωθεί η αποτελεσματικότητά της μετριέται περιοδικά η χολερυθρίνη στο αίμα του νεογνού, καθώς το χρώμα του δέρματος δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη. 

2. Αφαιμαξομετάγγιση: Χρησιμοποιείται όταν τα επίπεδα της χολερυθρίνης είναι πολύ υψηλά και η φωτοθεραπεία δεν επαρκεί για τη μείωσή τους. Η αφαιμαξομετάγγιση αφαιρεί γρήγορα τη χολερυθρίνη από το αίμα. Μία μικρή ποσότητα από το αίμα του νεογνού αφαιρείται αργά και αντικαθίσταται με ίση ποσότητα από αίμα συμβατού δότη. Η διαδικασία διαρκεί περίπου δύο ώρες και μπορεί να χρειαστεί επανάληψη αν τα επίπεδα χολερυθρίνης παραμένουν υψηλά. Η ανάγκη πάντως αφαιμαξομεταγγίσεων έχει ελαττωθεί στις μέρες μας, λόγω της αποτελεσματικότητας της φωτοθεραπείας και της δυνατότητας να προληφθούν διαταραχές, που οφείλονται σε ασυμβατότητα ομάδας αίματος μεταξύ νεογνού και μητέρας.

Με τη συνεργασία της παιδιάτρου Μαρίας Θ. Αυγέρη.